DIE WIRBELSÄULE
Die Wirbelsäule ist eine komplexe Struktur bestehend aus Knochen, Gelenken, Bandscheiben und Bändern. Ihre Integrität ist Voraussetzung für eine aufrechte Haltung und eine ungestörte Mobilität. Sie erstreckt sich vom Schädel bis zum Becken und lässt sich in folgende 5 Abschnitte einteilen:
- Halswirbelsäule (HWS -7 Wirbel)
- Brustwirbelsäule (BWS – 12 Wirbel)
- Lendenwirbelsäule (LWS – 5 Wirbel)
- Kreuzbein (Os sacrum)
- Steissbein (Os coccygis)
KRANKHEITSBILDER & BEHANDLUNGEN
WIRBELSÄULE
Bandscheiben bestehen aus einem Faserring (=annulus fibrosus) und einem im Zentrum dieses Rings liegenden gallertigen Kern (=nucleus pulposus). Der Nucleus bindet auf Grund seiner Struktur viel Wasser und gewährleistet so die Elastizität der Bandscheibe sowie deren Funktion als „Stossdämpfer“.
Im Laufe unseres Lebens unterliegen die Bandscheiben einer Degeneration, d.h. der Faserring trocknet aus wird spröde und rissig. Der Gallertkern kann sich in diese Risse ausbreiten oder bis in den Spinalkanal vortreten und gegebenenfalls Nerven irritieren oder komprimieren.
Dies wird als Bandscheibenvorfall oder Diskushernie bezeichnet. Jährlich sind ca. 150 von 100’000 Menschen von einem symptomatischen
Bandscheibenvorfall betroffen. Die Betroffenen sind meistens zwischen 30 und 50 Jahre alt.
Aufgrund der hohen Belastung treten Bandscheibenvorfälle vorallem im Bereich der LWS aufgefolgt von der HWS und selten der BWS.
Symptome
Ein Bandscheibenvorfall äussert sich in der Regel durch eine akut einsetzende Symptomatik. Auslöser ist nicht selten eine heftige Anstrengung (Verhebetrauma) oder eine ungünstige Bewegung (z.B. Rotation) .
Häufig klagen Die Patienten initial über starke, lokale Rückenschmerzen, welche sich im Verlauf in in die Beine ausstrahlende Schmerzen umwandeln. Die schmerzen können von Gefühlsstörungen oder Lähmungserscheinungen unterschiedlicher Ausprägung begleitet werden.
Am häufigsten sind Vorfälle zwischen dem 4. und 5. Wirbelkörper (L4/5)gefolgt vom Segment L5/S1 (5. Wirbelköper und Kreuzbein). Die Symptomatik hängt von der Lokalisation des ausgetretenen Bandscheibenmaterials ab, dabei wird in den häufigsten Fällen nur der entsprechende Segmentnerv komprimiert, allerdings können auch mehrere Nerven von einem großen Bandscheibenvorfall betroffen sein (Massenprolaps). Durch den Druck der Bandscheibe auf den Nerv kommt es zu einer Kompromittierung der Signalweiterleitung entweder zu den Zielmuskeln oder von den Gelenken und der Haut (=Dermatom) zum
Rückenmark. Die Konsequenz ist eine Schwäche der Muskulatur (Parese) und/oder Sensibilitätsstörungen in dem betroffenen Dermatom.. Weil jeder Nerv, der an der Wirbelsäule austritt, ein ganz charakteristisches Gebiet versorgt, kann durch die Störungen meist genau auf die betroffene Nervenwurzel geschlossen werden.
Kommt es durch einen Massenprolaps zu einer Kompression der tieferen sakralen Nervenwurzeln können Störungen der Blasen- und Stuhlentleerung auftreten. Das ist immer ein Notfall und muss zur Vermeidung bleibender Schäden schnellstmöglich operativ versorgt werden.
Therapie
Im Falle einer Notfallsituation (Blasen-,Mastdarmstörungen, akute Lähmungserscheinungen) ist die Operation die Therapiemethode der Wahl. In anderen Fällen gibt es sowohl die Möglichkeit einer operativen wie nicht-operativen Behandlung. Ca. 80% der Bandscheibenvorfälle heilen ohne Operation folgenlos ab. Falls keine Lähmungserscheinungen vorliegen, sollte primär eine konservative Therapie während ca. sechs Wochen versucht werden.
Diese besteht u.a. aus gezielten Schmerzspritzen (Infiltrationen), Schmerzmedikamente in Kombination mit Mittel zur Muskelentspannung und ggf. Physiotherapie. Sollte sich mit den nicht-operativen Therapien keine Besserung oder gar eine Verschlechterung der Symptomatik einstellen, können Bandscheibenvorfälle an der Lendenund Halswirbelsäule heutzutage mit geringem Risiko minimal invasiv, das heisst über einen kleinen Hautschnitt unter dem Operationsmikroskop, operiert werden. Der Spitalaufenthalt nach einer derartigen Operation beträgt meist nur wenige Tage.
Mit steigender Lebenserwartung erhöht sich auch das Risiko, im Alter an Osteoporose zu erkranken. Die Osteoporose und ihre Therapie werden damit zunehmend zu einem sozioökonomischen Problem. Die frühzeitige Diagnose ist von entscheidender Bedeutung, um eine adäquate Therapie einleiten und schwerwiegende Komplikationen abwenden zu können.
Die Osteoporose ist eine Knochenerkrankung, die das Stützskelett – insbesondere die langen Röhrenknochen (Oberschenkelknochen, Speiche) und die Wirbelsäule – betrifft. Kennzeichnend für die Osteoporose ist der schleichende Abbau der stabilisierenden Knochenanteile (Spongiosa), wodurch das Risiko einer Wirbelkörperfraktur erheblich steigt.
Ursachen und Häufigkeit osteoporosebedingter Wirbelfrakturen
Ein Wirbelkörperbruch kann schon bei Bagatelltraumata und geringer Überbelastung, zum Beispiel beim forcierten Husten oder beim Heben leichter Gewichte, auftreten. Die häufigsten Ursachen sind Stürze aufs Gesäss oder ein Anschlagen mit dem Rücken. Nicht immer ist ein auslösendes Ereignis auszumachen. Frauen sind doppelt so häufig von einer Wirbelkörperfraktur betroffen wie Männer. Eine Ursache hierfür ist die Hormonumstellung in den Wechseljahren, welche die Entstehung der Osteoporose begünstigt.
Symptome bei Osteoporose
Typische Symptome sind Rückenschmerzen, die unmittelbar oder innerhalb einiger Tage bis Wochen auftreten und im weiteren Verlauf oft stärker werden. Bisweilen drücken Fragmente des Wirbelkörpers auf Nerven. Dies kann zu Gefühlsstörungen und motorischen Ausfällen bis hin zu Querschnittslähmungen führen. Bei solchen Symptomen ist eine schnelle Abklärung unabdingbar.
Diagnose
Bei Verdacht auf eine osteoporotische Fraktur wird neben der klinischen Untersuchung ein konventionelles Röntgenbild der schmerzhaften Wirbelsäulenregion angefertigt. Um das Alter der Fraktur besser beurteilen und mögliche Nervenkompressionen erkennen und analysieren zu können, erfolgt zusätzlich eine MRI-Untersuchung der Wirbelsäule. Die CTUntersuchung spielt in der Diagnostik osteoporotischer Frakturen eine untergeordnete Rolle.
Therapie
Die frakturbedingten Schmerzen erfordern eine medikamentöse Behandlung (z.B. nichtsteroidale Antirheumatika etc).
Eine temporäre Stabilisierung der Wirbelsäule mittels Korsett kann die Heilung unterstützen. Es sollte während sechs Wochen konsequent getragen werden. Im Falle einer progredienten Wirbelkörpersinterung trotz Korsettbehandlung muss eine operative Sanierung diskutiert werden. Die operative Therapie der Wahl bei osteoporotsichen Frakturen ist die Zementverstärkungdes Knochen (Vertebroplastie, Kyphoplastie). Ueber zwei kleine Hautschnitte (fünf Millimeter) am Rücken werden zwei feine Kanülen im Wirbelkörper platziert. Bei der Vertebroplastie wird Knochenzement direkt in den gebrochenen Wirbel injiziert. Dies ist bei älteren Frakturen (in der Regel ab einem Frakturalter von drei Monaten) indiziert. Handelt es sich um frische Frakturen, kommt die Kyphoplastie zur Anwendung. Hier wird der Wirbelkörper zunächst mithilfe eines aufblasbaren Ballons aufgerichtet und erst anschliessend mit Zement stabilisiert.
Sowohl nach der Vertebroplastie als auch nach der Kyphoplastie ist der betroffene Wirbel wieder normal belastbar, der Patient kann sofort aufstehen und gehen. Die Zementverstärkung wird bei Wirbelbrüchen am häufigsten eingesetzt. Insbesondere die Rückenschmerzen gehen dabei rasch zurück, sodass Betroffene ihren Alltag schnell wieder selbstständig bewältigen können. Bei einer schweren Wirbelfraktur mit Einengung des Spinalkanals oder Deformitätenbildung ist eine offene, operative Stabilisierung erforderlich. Dabei muss unter Umständen ein Wirbelkörper durch einen Platzhalter ersetzt und das verkrümmte Stück der Wirbelsäule mit Schrauben und Stangen wieder aufgerichtet werden.
Fazit
Bei Rückenschmerzen infolge eines Bagatelltraumas sollte bei älteren Personen immer an eine osteoporotische Wirbelfraktur gedacht werden. An die detaillierte klinisch-radiologische Abklärung schliesst sich eine individuell abgestimmte Therapie. Da es sich bei der Osteoporose um eine systemische Erkrankung des Stützskeletts handelt, sollte die Behandlung grundsätzlich im Rahmen eines multidisziplinären Ansatzes erfolgen.
Definition
In der Schweiz werden (zu) viele Wirbelsäulenoperationen durchgeführt. Persistieren postoperativ die Beschwerden, spricht man von einem Failed Back Surgery Syndrom. Nicht gemeint sind der Schmerz direkt nach der Operation (Wundschmerz) oder die ersten Anpassungsreaktionen in den Wochen nach der Operation.
Ursachen
Es gibt viele Gründe, warum eine Rückenoperation nicht erfolgreich ist. Der wahrscheinlich häufigste Grund ist, dass etwas operiert wurde, was den Schmerz nicht verursacht hat. In diesem Fall kann der Schmerz nicht oder nur kurzzeitig weg gehen, da die Ursache nicht beseitigt wurde. Die Entscheidung für eine Operation sollte daher nicht leichtfertig gestellt werden.
Viele der im MRT, CT oder durch Röntgen gefundenen Befunde sind Zufallsbefunde und haben nichts oder nur wenig mit den geklagten Schmerzen zu tun. Nur wenn alle Befunde (klinische Untersuchung, Bildgebung, geklagte Beschwerden) zusammenpassen, kann eine Operation erfolgreich sein.
Ein weiterer häufiger Grund für fortbestehende Beschwerden ist, dass die Beschwerden nur zum Teil auf die operierten Befunde zurück zu führen sind und ein Teil der Schmerzen z.B. aus der Muskulatur oder einer veränderten Schmerzwahrnehmung resultieren. Diese sollten dann behandelt werden.
Oft kommen die Schmerzen einige Zeit nach der Operation zurück oder es entstehen andere Schmerzen. Da Bandscheibenvorfälle, Wirbelgleiten und ähnliche Befunde nicht von allein kommen, sondern in der Regel Folge von schlecht trainierter und koordinierter Muskulatur sind, ist die Operation erst der Beginn der Behandlung. Wenn eine Operation notwendig war, ist anschließend ein regelmäßiges Trainings- und Übungsprogramm unerlässlich, um ein Wiederkehren der Beschwerden zu verhindern.
Seltener sind Beschwerden nach einer Operation auf die Bildung von Narbengewebe zurückzuführen. Diese treten typischerweise einige Zeit nach der Operation auf (Narben brauchen Zeit sich zu bilden). Narben können Nerven bedrängen oder deren Beweglichkeit einschränken und somit zu Beschwerden führen.
Diagnose
Direkt nach einer Operation sind Beschwerden normal. Wichtig ist, dass keine Wundinfektion oder andere Komplikationen vorliegen. Sind auch nach längerer Zeit (ca. 6 Monate) noch Beschwerden vorhanden, sollte der Arzt diese nochmals gründlich analysieren (Befragung, klinische Untersuchung) und differenzieren woher die Problematik kommt. Wichtige Einflussfaktoren sind Funktionsstörungen im Bewegungssystem (z.B. Kraft, Koordination, Triggerpunkte, Blockierungen), Zeichen für die Entwicklung eines chronischen Schmerzes (z.B. Schmerzausbreitung, vermehrte Schmerzempfindlichkeit), Hinweise für Narbenbildung oder das Wiederauftretens z.B. eines Bandscheibenvorfalls. Gibt es entsprechende Hinweise, kann eine erneute MRT oder CT-Untersuchung sinnvoll sein. Auch seelische Faktoren (z.B. Bewegungsvermeidung, Angst, schlechte Stimmung) können einen Schmerz nicht weg gehen lassen.Kann ein Arzt allein dem Problem nicht ausreichend auf den Grund gehen, sollte eine multimodale interdisziplinäre Diagnostik (Diagnostik durch ein Team aus Ärzten,
Psychotherapeuten und Physiotherapeuten) durchgeführt werden.
Therapie
Die Therapie hängt von der Dauer der Beschwerden und von den erhobenen Befunden ab. Physiotherapie, Trainingstherapie und Medikamente sind möglich.
Infiltrationen dienen nicht nur dazu die Schmerzen zu reduzieren sondern auch die Schmerzursache zu identifizieren. Eine Re-Operation ist bei klaren Befunden möglich sollte aber vorsichtig abgewogen werden.
Die Implantation eines Neurostimulators (SCS-Stimulator) ist in solchen Fällen in Erwägung zu ziehen.
Eine Spondylolisthesis, umgangssprachlich ein Wirbelgleiten, ist eine „Instabilität“ der Wirbelsäule, bei der obere Wirbel (= Gleitwirbel ) über den darunter
liegenden Wirbelkörper nach vorne (=Ventral) oder hinten (=Retrolisthese) gleitet.
Diese Krankheit tritt meistens an der Lendenwirbelsäule auf, kommt entweder im Alter aufgrund starker Degeneration (Abnutzung) oder im jüngeren Alter durch einen angeborenen Defekt der Verknöcherung der Wirbelsäulenstrukturen zustande. Das Wirbelgleiten führt zu einer Einengung des Nervenkanals der Wirbelsäule und kann zu einer Kompression der Nervenfasern führen. Darüber hinaus kommt es zu einer schmerzhaften Überbeanspruchung der Facettengelenke.
Die Symptome der Spondylolisthese bestehen hauptsächlich aus Schmerzen im Lendenwirbelsäulenbereich sowie ausstrahlenden Schmerzen im Bereich beider Beine. Bei ausgeprägten Befunden kann es auch zu Gefühlsstörungen und Lähmungserscheinungen kommen.
Häufig ist die Spondylolisthese ein Zufallsbefund und nur mit geringen Beschwerden verbunden. Je nach Ausmass des Wirbelgleitens können aber langfristig einzelne oder mehrere Nerven im Spinalkanal komprimiert oder gedehnt werden. Dies kann Nervenschäden verursachen und zum Funktionsausfall eines Nervs führen.
Ursachen
Man unterscheidet zwischen einer angeborenen und einer erworbenen Form.
Zu der angeborenen Form gehören die:
- lytische Spondylolisthesis
- lytisch / dysplastische Spondylolistheis
Zu der erworbenen Form zählt man die:
- degenerative Sponylolisthesis (häufig im höheren Alter)
- iatrogene Sponylolisthesis (z.B. durch OP verursacht)
- traumatische Spondylolisthesis
- pathologische Spondylolisthesis
Die Ursache für die lytische Spondylolisthese ist die Spondylolyse. Dieses bezeichnet einen Defekt im Bereich des Wirbelbogens (=Interartikularportion).
Die Ursachen hierfür können angeboren (Dysplasie, Spina bifida) oder durch Knochenbrüche, Ermüdungsfrakturen, postoperativ, pathologisch oder degenerativ erworben sein.
Bezüglich des Auftretens einer Spondylolyse bestehen regionale, aber auch ethnische Unterschiede. Es zeigt sich eine Spondylolyserate bei Frauen schwarzer Hautfarbe von unter 1% und bei Eskimos bis zu 54% Kinder welche Sportarten mit zyklischen und reklinierenden Bewegungen durchführen (zum Beispiel Ballett,Turnen) haben eine höheres Risiko eine lytische Spondylolisthese zu entwickeln.
Symptome
Das Wirbelgleiten und die Spondylolyse entwickeln sich oft asymptomatisch, so dass es sich häufig um einen radiologischen Zufallsbefund handelt. Bei ausgeprägtem Wirbelgleiten ist oft die Verschiebung des Rumpfes sichtbar und es kommt zu einer vermehrten Hohlkreuzbildung (Sprungschanzenphänomen). Dieses kann bis zur einer kompensatorischen Beckenverkippung führen. Durch die Beckenverschiebung kommt es zu einer relativen Verlagerung der Hüftgelenke nach vorne, so dass kompensatorisch die Hüftund Kniegelenke gebeugt werden.
Die klinischen Symptome beginnen in aller Regel mit einem lokalen, belastungsabhängigen Klopfschmerz. Es kann jedoch zu Verwachsungen zwischen dem Bindegewebe füllendem Wirbelbogenspalt und der Nervenwurzel führen, so dass es bei zunehmendem Wirbelgleiten zu radikulären Symptomen kommen kann. Außerdem kann der Nerv durch vorhandene Bänder, aber auch durch die knöchernen seitlichen Vorsprünge (Proc spinosus) komprimiert werden.
Des Weiteren kann das Wirbelgleiten zu einer spinalen Enge führen und so zu einem Spasmus der ischiocruralen Muskulatur führen. Dieses äußert sich in einer
Hüftlendenstrecksteife, die für diese Erkrankung charakteristisch, jedoch sehr selten zu sehen ist.
Bei degenerativem Wirbelgleiten klagen die Patienten insbesondere über lokalen Kreuzschmerz. Bei fortschreitendem Gleiten kann es zu ischialgieformen Schmerzen oder sogar zu einer Claudicatio-Symptomatik führen (hierzu siehe Kapitel: Spinalkanalstenose).
Diagnose
Zur Diagnosesicherung einer Spondylolisthese wird ein Röntgenbild des betroffenen Wirbelsäulenabschnittes in 2 Ebenen angefertigt. Eine 45° Schrägaufnahme zeigt die ggf. vorhandene Kontinuitätsunterbrechung des Wirbelbogens im Sinne einer Spondylolyse. Dieses wird auf Grund der guten weiterführenden Diagnostik wie CT und MRT kaum noch durchgeführt.
Funktionsaufnahmen der Wirbelsäule erlauben eine Abschätzung der segmentalen Beweglichkeit. Bei symptomatischen Patienten mit Spondylolyse ist eine regelmäßige Röntgenverlaufskontrolle indiziert, um ein Fortschreiten des Wirbelgleitens frühzeitig zu erkennen.
Ein MRT ist bei der symptomatischen Spondylolisthese indiziert und ist der Goldstandard in der Diagnostik. Das CT erlaubt, falls nötig, die knöchernen Strukturen genauer zu beurteilen, spielt allerdings in der Diagnostik der Spondylolisthese nur noch eine untergeordnete Rolle
Therapie
Die Therapie besteht im Anfangsstadium aus der Gabe von Schmerzmedikamenten und Physiotherapie zur Stärkung der Muskulatur im Lendenwirbelsäulenbereich, um die bestehende Instabilität auszugleichen. Bei ausgeprägten Befunden mit starkem Wirbelgleiten oder falls Lähmungserscheinungen auftreten, besteht die Therapie aus einer Stabilisierungsoperation. Hierbei werden Schrauben im Bereich der beiden Wirbelkörper
angebracht und diese mit Haltestäben verbunden. Eine solche Operation kann minimalinvasiv mit der Unterstützung einer intraoperativen Computertomografie durchgeführt werden. Eine solche Operation bedingt einen Spitalaufenthalt von 5-7 Tagen, danach ist in der Regel eine Rückkehr ins heimische Umfeld möglich.
Die Spinalkanalstenose ist eine Einengung des Nervenkanals der Wirbelsäule. Ursächlich hierfür sind Abnutzungserscheinugen (=Degenerationen). Durch die Einengung des Wirbelkanals kommt es entweder zu einer direkten Kompression der Nerven oder einer Störung der Blutzirkulation des betroffenen Wirbelsäulensegements. Am häufigsten betroffen ist die Lendenwirbelsäule gefolgt von der Halswirbelsäule und der Brustwirbelsäule. Bis auf die kongenitalen (=von Geburt an) Formen der Spinalkanalstenose, tritt die Erkrankung typischerweise beim älteren Patienten auf. In der Literatur wird der Anteil der
Menschen über 60 Jahre mit Spinalkanalstenose auf etwa 1 % geschätzt. Frauen sind häufiger betroffen als Männer (Verhältnis 3:1). Ein radiologisch enger Spinalkanal tritt mit einer Häufigkeit von 20 % bei älteren Menschen auf. Etwa 5 % aller älteren Patienten mit Rückenschmerzen leiden an einer behandlungsbedürftigen Spinalkanalstenose.
Nach dem Bandscheibenvorfall ist die mikrochirurgische Therapie der spinalen Stenose die zweithäufigste Rückenoperation (13 Operationen auf 100’000 Einwohner pro Jahr).
Typische Beschwerden und Leitsymptome (LWS)
1. Claudicatio spinalis
Die Claudicatio spinalis ist gekennzeichnet durch eine zunehmende Schwäche oder progredienten Schmerzen in den Beinen die nach einer bestimmten Gehstrecke oder aber im Stehen auftreten. Sie können von Rückenschmerzen begleitet sein. Typisch ist die Besserung der Schmerzen beim Sitzen oder durch eine nach vorne gebeugte Körperhaltung.Es gibt Patienten, die bei gestrecktem Rücken (=Extension) Schmerzen in den Beinen verspüren, da eine Streckung der Wirbelsäule den Innendurchmesser des Wirbelkanals verkleinert, während es bei einer Flexion (=Beugung) zu einer Zunahme des Innendurchmessers kommt und damit zu einer Abnahme der Bescherden. Velofahren ist daher meist problemlos möglich. Die typische Claudicatio spinalis kann allerdings in 30 %
der Patienten auch fehlen. Hier treten Beschwerden vom Ischias-Typ (=ausstrahlend ins Bein), Missempfindungen (=Parästhesien, Dysästhesien), Wadenkrämpfe, Schwäche im Bein und auch Schmerzen in Ruhestellung auf.
2. Rückenschmerzen
Rückenschmerzen sind nicht obligat und können hinsichtlich ihrer Stärke variieren. Ursache für die Schmerzen können die der Stenose zu Grunde liegenden Abnutzungen der Wirbelsäule sein oder aber eine direkte Nervenkompression. Nicht seltener entstehen die Rückenschmerzen sekundär durch das ständige Vornüberbeugen zur Linderung der Beschwerden.
Neurologische Ausfälle
Störungen der Sensibilität, der Motorik und der Reflexe sind eher selten. Sie betreffen meist die typischen Hautareale (=Dermatome) und Muskeln, z.B. eine Fussheberschwäche, und Hypästhesie der Grosszehe bei Druck auf die Nervenwurzel L5 oder eine Quadrizepsschwäche und Hypästhesie der Unterschenkelinnenseite bei L4. Andere Wurzeln sind selterner betroffen.
Die neurologische Untersuchung ist aber oft unauffällig (50 %). Akute Dekompensationen mit Lähmungen sind möglich, aber selten.
Therapie
Etwa 20 % aller Menschen unter 60 Jahren zeigen bereits radiologische Zeichen einer spinalen Stenose, das vorhanden sein von typischen Symptomen einer Spinalkanalstenose ist somit eine unabdingbare Voraussetzung für die Einleitung einer invasiven Behandlung. Eine prophylaktische Operation ist nicht angezeigt. Andererseits ist eine abwartende Haltung bei Patienten mit klarer Symptomatik nicht sinnvoll, da sie durch die Einschränkungen
zunehmend geschwächt werden. Die Operation ist ein Routineverfahren mit niedriger Komplikationsrate und sollte nicht als Ultima Ratio, sondern als Therapie der Wahl angesehen werden.
Behandlung der spinalen Stenose
1. Konservativ
Die mechanische Einengung der Nervenwurzeln begrenzt die Wirksamkeit der konservativen Behandlung. Zur Anwendung kommen aktuell :
- eine bedarfsadaptiere Oralanalgesie
- Physiotherapie, inkl. Rückenschule
- Gezielte Infiltrationen
2. Operativ
Die Dekompression des betroffenen Segments stellt das Operationsverfahren der 1. Wahl dar. Dabei wird über verschiedene Zugänge (monoportal, biportal, interspinös etc.)der Innendurchmesser des Spinalkanals erweitert ohne das Segment zu „destabilisieren“. Klinische Studien haben gezeigt dass die Operation, wenn indiziert, bessere Ergebnisse erzielt i als die konservative Therapie. Bei niedrigem perioperativen Risiko sollte die Indikation, auch bei älteren Patienten, daher eher großzügiger gestellt.
Wie an der Lendenwirbelsäule gibt es Bandscheibenvorfälle auch an der Halswirbelsäule. Abnutzungsprozesse bilden meist die Grundlage für die Entstehung eines Bandscheibenvorfalls wobei eine genaue Ursache häufig nicht identifiziert werden kann. In seltenen Fällen können Traumata als Ursache geltend gemacht werden. Die Erkrankungshäufigkeit nimmt bis zum 45. Lebensjahr kontinuierlich zu, um danach wieder abzusinken. Männer sind ungefähr 1,4mal häufiger betroffen als Frauen. Das am häufigsten betroffenen Segment ist HWK 5/6.
Symptome
Häufig werden initial unspezifischen Nackenschmerzen berichtet, im weiteren Verlauf strahlen die Schmerzen in die Schulter / Arm aus, je nach Höhe des betroffenen Segments. Nicht selten werden die Schmerzen von Sensibilitätsstörungen (Kribbeln, Hypästhesie) oder einer Schwäche (z.B. Biceps, Triceps etc.) begleitet. Die Intensität der Schmerzen oder die Therapieresistenz führt den Patienten dann zum Arzt. Im Unterschied zu lumbalen Bandscheibenvorfällen können beim Vorliegen von Hernien, die auf das Rückenmark drücken, auch Symptome in den unteren Extremitäten (Gangstörungen, Schmerzen, Lähmungserscheinungen und Gefühlsstörungen) bis hin zum Querschnittssyndrom auftreten.
Therapie
Wenn keine Lähmungen bestehen ist die konservative Therapie die Therapie der Wahl. Diese besteht analog zum lumbalen Bandscheibenvorfall aus einer medikamentösen Therapie und falls indiziert einer begleitenden Physiotherapie. Bei unzureichender Besserung können gezielte Infiltrationen versucht werden (z.B. periradikuläre Infiltration).
Eine operative Versorgung wird nötig wenn durch die konservative Therapie nach 6-8 Wochen keine Besserung herbeigeführt werden konnte. Ein rasches operatives Vorgehen ist bei starken Schmerzen, Lähmungen und Störungen beim Wasserlösen (Harnverhalt, unwillkürlicher Urinabgang) oder beim Stuhlgang angebracht.
Die klassische Operationsmethode ist die Entfernung der betroffenen Bandscheibe und Stabilisierung des Segments mittels Platzhalter (Cage, Beckenkammblock) und Platte (ACDF anteriore cervicale diskektomie und fuison). In seltenen Fällen kann eine bewegungserhaltende Bandscheibenprothese implantiert werden, allerdings müssen hierfür spezielle Kriterien erfüllt werde z.B.:
- gut erhaltende Bandscheibenfachhöhe
- minimale degenerative Veränderungen im betroffenen Segment
- kein Hinweis auf eine segmentale „Instabilität“
Sowohl die Fusionsoperation als auch die Prothesenimplantation werden über einen kleinen Hautschnitt am Hals durchgeführt. Die Eingriffe sind meinst schmerzarm und die Patienten können häufig nach wenigen Tagen nach Hause entlassen werden.
Aufgrund der altersbedingten Abnutzung der Bandscheibe (=Diskopathie) können unterschiedliche Veränderungen an der Halswirbelsäule auftreten. Wie auch an der Lendenwirbelsäule, können als Folge sowohl eine vermehrte Beweglichkeit zwischen zwei Wirbeln (=“Instabilität“) als auch eine überschüssige Bildung von Knochen auftreten. Durch die vermehrte Beweglichkeit kommt es zu einer Vergrößerung der kleinen Wirbelgelenke und einer Volumenzunahme der Bandstrukturen, vor allem im Spinalkanal.
Die zervikale Myelopathie hat ihren Altersgipfel zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr Allerdings kommt sie auch danach noch häufig vor.
Die Häufigkeit einer Spinalkanalstenose bei älteren Menschen, die keine Symptome verursacht, beträgt mindestens 25 %.
Symptome
Die Symptome entwickeln sich in der Regel schleichend. Bei einer reinen Rückenmarkskompression, die meist schmerzlos ist, können Jahre vom ersten Symptom bis zur Diagnose vergehen. Erste Zeichen können Gefühlsstörungen in den Händen oder Füssen, Ungeschicklichkeiten der Hände und Unsicherheit beim Gehen im Dunkeln sein.
Später verstärken sich diese Symptome und viele Patienten klagen über diffuse, fleckförmige Störungen des Gefühls an Armen oder Beinen. Das Gehen wirkt steif, breitbeinig, ruckartig und maschinenförmig(=spastisch / ataktisches Gangbild). Die Störungen der Feinmotorik an den Händen nehmen weiter zu, dies hat zur Folge dass Dinge nicht mehr festgehalten werden können oder auch das Zuknöpfen von Hemden oder Blusen zunehmend schwerer fällt.
Der Spontanverlauf der Erkrankung ist sehr variabel, wobei Verschlechterungen häufiger als Remissionen sind. Die Verschlechterung der Beschwerden erfolgt meist über einen längeren Zeitraum. Allerdings kann sie auch rasch auftreten und ist dann meist nicht mehr reversibel. Bei 75 % der Patienten wurde eine neurologische Verschlechterung in Schüben beobachtet. Es gibt Hinweise darauf, dass etwa 5 % aller Patienten mit einer asymptomatischen Rückenmarkskompression pro Jahr symptomatisch werden. Akute Verläufe sind ebenfalls bekannt.
Diagnose
Von einer zervikalen Myelopathie (einer Rückenmarksschädigung) spricht man bei den entsprechenden klinischen Zeichen bzw. Symptomen oder dem Nachweis einer Rückenmarksläsion in der Kernspintomographie (MRI). Die Ursache, sprich Kompression des Myelons, ist ebenfalls häufig auf den MRI-Bildern zu erkennen. Zur Diagnostik gehören neben der detaillierten neurologischen Untersuchung und der MRI-Bildgebung auch das Röntgen der Halswirbelsäule unter Bewegung um eine pathologische Beweglichkeit zwischen den Halswirbelkörpern nachzuweisen.
Therapie
Konservative Therapie
- Medikamentös (Steroide, nicht-steroidale Antirheumatika etc.)
- Lokale Infiltration mit Steroiden und Lokalanästhesie
- Physiotherapeutische Traktionsbehandlung (Längsdehnung der HWS), Lockerungsmassagen, Akupunktur, Low Level Laser Therapie
- Aufbau und Stabilisierung der Halswirbelsäule durch gezielte
- Stärkung der Nackenmuskulatur
- Stärkung der Muskulatur des oberen Quadranten
- Stärkung der SkapulaVermeidung von Aktivitäten, die zu starker und dauerhafter Belastung oder zu Fehlhaltungen der Halswirbelsäule führen
Unter der konservativen Therapie sollten regelmäßige klinisch-, neurologische Kontrollen durchgeführt werden um eine Verschlechterung zu antizipieren.
Operative Versorgung
Grundsätzlich unterscheidet man zwischen einer Kompression von vorne (=ventral) und von hintern (=dorsal). Bei der ventralen Form wird entweder nur die Bandscheibe oder ein kompletter Wirbelkörper entfernt. Zusätzlich wird das Segment mittels Platzhalter (=Cage) und Platte stabilisiert. Der Eingriff wird unter dem OP-Mikroskop durchgeführt zusätzlich wird ein spezielles, mikrochirurgisches Instrumentarium verwendet. Der Hautschnitt beim ventralen Zugang ist
am Hals meist auf der rechten Seite (anterolaterale Hautinzision).
Bei der dorsalen Kompression wird der Hautschnitt im Nacken in Längsrichtung durchgeführt. Der überschüssige Knochen und die verdickten Bänder die zur Kompression des Rückenmarks / der Nerven geführt haben werden entfernt. Ob zusätzlich stabilisiert werden muss oder nicht hängt vom Ausmaß der Dekompression und der Anzahl der betroffenen Segmente ab. Auch diese Operation wird unter dem OP-Mikroskop durchgeführt.
Prognose
Die Prognose hängt entscheidend vom Schweregrad und der Dauer der Symptome ab. Bei einem Großteil der Patienten ist nach einem Eingriff mit einer Besserung zu rechnen.