DIE SCHULTER
Das Schultergelenk ist das komplizierteste Gelenk des menschlichen Bewegungsapparates. Durch die knöcherne Anatomie wird das Gelenk kaum eingeschränkt. Nur dadurch ist das enorme Bewegungsausmass des Gelenkes überhaupt möglich. Die Schulter auf ein komplexes Zusammenspiel von Knorpel, Bändern, Kapsel, Sehnen und Muskeln angewiesen, damit eine volle Beweglichkeit besteht und das Gelenk trotzdem stabil bleibt. Komplexität bedeutet aber auch immer Empfindlichkeit auf Verletzungen und Abnützungserscheinungen.
In den letzten 15 Jahren hat sich das Wissen um das Schultergelenk enorm erweitert. Darauf basierend konnten neue Therapien, Operationstechniken und Prothesen entwickelt werden, die eine praktisch vollständige Rekonstruktion der normalen Anatomie ermöglichen. Speziell die Technik der minimalinvasiven Arthroskopie (Gelenkspiegelung) hat die Schulterchirurgie revolutioniert.
DER ELLBOGEN
Das Ellbogengelenk ist ein Gelenkkomplex von 3 Gelenken und zeigt eine sehr straffe Führung ähnlich einem Scharnier. Erst ein funktionierendes Ellbogengelenk ermöglicht es dem Menschen die Hand korrekt im Raum zu positionieren. Es gilt wie bei der Schulter auch beim Ellbogen, dass das Wissen um die biomechanische Funktion des Gelenks enorm erweitert werden konnte. Basierend darauf konnten die Therapien und Operationstechniken immer mehr verfeinert werden wobei die Arthroskopie auch hier viele neue Möglichkeiten eröffnet.
Durch die Spezialisierung auf das Schulter- und das Ellbogengelenk seit über 15 Jahren konnte Dr. Matthias Flury alle Entwicklungen in diesen Bereichen mitmachen und in einigen Bereichen durch die Entwicklung neuer Techniken und Implantate selber mitgestalten. Dies spiegelt sich in regelmässigen Fachreferaten und Kursinstruktionen an nationalen und internationalen Kongressen und in zahlreichen Publikationen in Fachzeitschriften und Büchern. Durch die Mitgliedschaft in den relevanten Fachgesellschaften kann er eine kontinuierliche Weiterbildung garantieren. Dadurch können die Patienten immer vom aktuellsten Wissensstand profitieren.
KRANKHEITSBILDER & BEHANDLUNGEN
SCHULTER
Was versteht man unter einer Frozen Shoulder?
Die Gelenkkapsel, welche als innerste Gelenksschicht den Oberarmkopf und die Pfanne miteinander verbindet, ist im Schultergelenk sehr weit mit einem grossen Reservevolumen. Die Gelenkkapsel entfaltet sich beim Heben des Armes ähnlich einer Ziehharmonika, nur so ist der grosse Bewegungsumfang der Schulter möglich.
Entweder spontan oder durch einen auslösenden Faktor wie einen Unfall kommt es zu einer Entzündung der Gelenkkapsel. Und anstatt dass die Entzündung spontan abheilt breitet sich die Entzündung über die gesamte Gelenkkapsel aus. Dadurch kommt es zu einer Kapselverdickung und die Kapsel zieht sich immer mehr zusammen. Dies führt dann zu einer zunehmenden Einsteifung des Gelenkes. Tritt dieser Prozess ohne Ursache auf spricht man von einer primären Form, der klassischen Frozen shoulder. Tritt er sekundär durch eine erkennbare Ursache auf – zB eine Verletzung, nennt man diesen Prozess eine retraktile Kapsulitis.
Abb. 1: Links normale Kapsel, rechts Frozen Shoulder
Nach einer unterschiedlich langen Phase von ca. 6-9 Monaten kommt es zu einem Ausbrennen der Entzündung. Nach Abklingen der Entzündung reduziert sich die Kapselverdickung sukzessive, was dann zu einer langsamen Verbesserung der Beweglichkeit führt. Bei 80-90% der Patienten kommt es zu einer kompletten Heilung, wobei das Wiedererlangen des vollen Bewegungsumfanges und der vollen Funktion bis zu 2 Jahre nach Erkrankungsbeginn in Anspruch nehmen kann.
Bei wem tritt eine Frozen Shoulder auf?
Während die sekundäre Form praktisch in jedem Lebensalter auftreten kann, ist die primäre Frozen Shoulder gehäuft bei Frauen im Alter von 40 bis 60 Jahren. In 20-30% kommt es zu einem meistens zeitversetzten beidseitigem Befall. Weitere Risikofaktoren für die Entstehung sind ein Diabetes mellitus, Schilddrüsenstörungen, Probleme mit der Halswirbelsäule und vieles mehr.
Welches sind typische Symptome?
Die Erkrankung zeigt typischerweise 2 Hauptphasen mit unterschiedlichen Symptomen. Die erste Phase nennt man die rote Phase, gekennzeichnet durch einen starken Dauerschmerz, speziell auch in der Nacht, der in der Tiefe des Gelenkes wahrgenommen wird.
Abb. 2: Hauptsymptom der roten Phase: Ruhe- und Nachtschmerz
Nach einigen Wochen kommt es zu einer zunehmenden Einsteifung des Gelenkes in sämtlichen Bewegungsrichtungen wobei häufig zuerst der Rückgang der Aussenrotation vom Patienten wahrgenommen wird.
Nach 6 bis 9 Monaten klingt die Entzündung meist spontan ab und die Erkrankung geht in die sogenannte weisse Phase über. Die Schmerzen flauen zunehmend ab, speziell der Ruhe- und Nachtschmerzen. Im Vordergrund steht nun die Bewegungseinschränkung wobei diese individuell sehr unterschiedlich stark ausgeprägt sein kann. In der weissen Phase löst sich dann die Einsteifung zunehmend und der Arm kann wieder besser bewegt werden. Bei 80-90% der Patienten kommt es zu einer kompletten Heilung wobei das Tempo des Aufbaus individuell sehr unterschiedlich ist. Es gibt aber auch Verläufe, entsprechend 10-20% der Patienten, bei denen es an einem gewissen Punkt zu einer bleibenden Blockade kommt.
Welche Abklärungen braucht es?
Die Diagnose wird gestellt durch die Kombination des typischen Krankheitsverlaufes mit den Zeichen der globalen Einsteifung des Gelenkes. Es wird ein Röntgenbild der Schulter angefertigt um auslösende Faktoren wie zB eine Arthrose auszuschliessen. Weitere bildgebende Verfahren sind initial nicht notwendig und kommen erst vor einer allfälligen Operation zum Einsatz.
Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?
Die möglichen Therapieformen sind stark von der Phase der Erkrankung abhängig.
Wichtig ist es zu erkennen, dass die Entzündung in der roten Phase nach einem eigenen Zeitplan abzulaufen scheint, der vom Körper vorgegeben wird. Durch eine Therapie kann dieser Ablauf nicht wesentlich beschleunigt werden. Es besteht aber ein negativer Feedback zwischen der Schmerzintensität und der Entzündungsaktivität. Das bedeutet, dass Therapien, welche starke Schmerzen auslösen zu einer Verstärkung der Entzündung und damit zu einer Verlangsamung des Verlaufes führen können.
Primäres Therapieziel in der roten Phase ist es deshalb die Schmerzen zu reduzieren. Bei leichteren Fällen gelingt das mit entzündungshemmenden Tabletten der Stoffklasse der „nicht-steroidalen Antirheumatika“ oder kurz NSAR. Die Physiotherapie beschränkt sich in dieser Phase auf physikalische Massnahmen zur Entzündungsreduktion und einer Lockerung der Muskulatur.
Sobald die Erkrankung in die weisse Phase übertritt, steht der Bewegungsaufbau mit Dehnungs- und Mobilisationsübungen im Vordergrund. Dies geschieht durch die Physiotherapie in Kombination mit einem täglich durchzuführenden Heimprogramm des Patienten. Sobald der Bewegungsumfang es zulässt, wird dann ergänzend ein Kraftaufbau hinzugefügt. Extrem wichtig bleibt auch in dieser Phase, dass die Therapieübungen immer im Rahmen der Schmerzgrenze bleiben um durch die Schmerzen keinen Rückfall zu riskieren.
Abb. 3: Schultermobilisation durch Physiotherapie und Selbstübungen im Rahmen der Schmerzgrenze
Wann wird eine Spritze gemacht und womit?
Sind die NSAR zur Schmerztherapie zu wenig effizient, erfolgt eine Cortison-Injektion direkt in das Gelenk. In Studien hat sich Cortison als einzig wirklich wirksames Medikament erwiesen und zwar speziell dann, wenn es direkt in den Gelenksraum injiziert wird. Bei Patienten mit einer starken Einsteifung erfolgt diese Injektion unter Röntgen- oder Ultraschallkontrolle.
Abb. 4: Injektion von Cortison direkt in das Gelenk
Durch die Cortisonwirkung verschwindet der Ruheschmerz in der Regel nach einigen Tagen. Die Nebenwirkungen sind meistens gering und nur für wenige Tage spürbar wie zB ein Hitzegefühl, ein rotes Gesicht und eine Erhöhung des Blutdruckes. Bei Patienten mit Diabetes mellitus kann es für einige Tage zu einer signifikanten Erhöhung des Blutzuckers kommen. In diesen Fällen muss die Indikation für eine Cortisoninjektion genau abgewogen werden. Falls trotzdem eine durchgeführt wird, muss der Blutzucker für einige Tage engmaschig kontrolliert werden. Die Wirkungsdauer des Cortison ist unterschiedlich. In vielen Fällen kommt es aber zu einer bleibenden, signifikanten Besserung der Schmerzen und nur gelegentlich muss nach 6-8 Wochen eine zweite Injektion erfolgen.
Wie sieht die operative Therapie aus?
In der roten Phase steht eine Operation nicht zur Diskussion. Erst wenn die Erkrankung in die weisse Phase übergetreten ist, kann über eine Operation diskutiert werden. Dies bei Patienten, bei denen es trotz einer korrekten Therapie nicht zu einer Verbesserung des Bewegungsumfanges kommt. Die Operation wird rein arthroskopisch durchgeführt, das heisst in der minimal-invasiven Schlüssellochtechnik. Dabei wird die Kapsel unter Sichtkontrolle nahe an der Schulterpfanne durchtrennt. Dadurch kann die passive Gelenksmobilität sofort wieder hergestellt werden.
Abb. 5: Arthroskopische Durchtrennung der vorderen Gelenkkapsel mit einem Thermo-Schneidegerät. Der rote Pfeil zeigt die auf ca 10mm verdickte Kapsel, normal sind 2-3mm.
Wie sieht die Nachbehandlung aus?
Die durchtrennte Gelenkkapsel bildet sich mit der Zeit wieder neu. Somit besteht ein gewisses Zeitfenster, dass genutzt werden muss, um die Bewegung aufzubauen ohne dass sich eine erneute Steife der Kapsel einstellt. Das bedeutet, dass schon am ersten Tag nach der Operation mit einem intensiven Bewegungsprogramm begonnen wird. Dabei werden aktive Bewegungsübungen durch den Patienten mit passiven Mobilisationstechniken der Physiotherapie ergänzt. Der Arm darf und soll sofort nach der Operation bis zur Schmerzgrenze bewegt werden, es besteht keine Notwendigkeit für eine Ruhigstellung. Die Dauer der postoperativen Physiotherapie ist unterschiedlich und hängt vom individuellen Verlauf ab.
Welche Risiken bestehen?
Das Hauptrisiko ist die nicht komplette Behebung der Steife. Dies ist allerdings selten und nur in vereinzelten Fällen bedarf es einer zweiten Operation, um die volle Beweglichkeit wieder herzustellen.
Der Eingriff selbst kann sehr risikoarm durchgeführt werden. Einzig der Axillarnerv liegt in der Nähe der unteren Gelenkkapsel, wird aber in Fällen einer starken Steife dargestellt. Verletzungen sind daher extrem selten. Durch den Eingriff an der Kapsel tritt langfristig keine Schwächung oder Instabilität ein.
Was kann ich erwarten und wie sieht es mit Sport aus?
Bei einer korrekten Heilung wird die Schulter schmerzfrei und wieder voll einsetzbar. Allerdings kann es viele Monate, im Extremfall bis 2 Jahre dauern, bis eine komplette Bewegungsfreiheit erreicht wird.
Ist die Frozen Shoulder ausgeheilt, tritt diese Erkrankung an der betroffenen Schulter nicht mehr auf. Allerdings besteht für die Gegenseite ein Risiko für ein Befall von 20-30%. Zum jetzigen Zeitpunkt kennen wir keine prophylaktischen Massnahmen, welche das Ausbrechen einer Frozen Shoulder verhindern könnten.
Sportliche Aktivität ist langfristig wieder uneingeschränkt möglich. Für Überkopfsportarten, wie zB Tennis, muss jedoch mit einer mehrmonatigen Trainingsphase gerechnet werden, um das alte Niveau wieder zu erreichen.
Was versteht man unter einer Kalkschulter?
Die Kalkschulter, medizinisch Tendinitis calcarea, ist gekennzeichnet durch eine oder mehrere Kalkablagerungen in der Rotatorenmanschette, der Sehnenkappe um die Oberarmkugel. Betroffen sind mehr Frauen als Männer, typischerweise im Alter von 30 bis 50 Jahren. Sie tritt in 10-20% der Fälle beidseits auf. Der Kalk wird gebildet durch umgeformte Sehnenzellen, die Ursache ist unbekannt. Es handelt sich um eine isolierte Erkrankung der Schulter und ist nicht mit einer Steinbildung in Niere oder Gallenblase vergleichbar oder verwandt. Somit kann die Kalkbildung auch nicht mit diätetischen Massnahmen therapiert werden.
In den allermeisten Fällen kommt es mit der Zeit zu einer spontanen Kalkauflösung, die entweder akut schmerzhaft ist oder asymptomatisch abläuft. Der aufgelöste Kalk hinterlässt keine relevanten Sehnendefekte. Wann sich ein Kalkherd auflöst, kann im Einzelfall praktisch nicht prognostiziert werden und die Symptome können sich über Monate und Jahre hinweg erstrecken.
Welches sind typische Symptome?
40% der Verkalkungen an der Schulter bleiben symptomlos. Das Hauptsymptom sind Schmerzen unter dem Schulterdach und im Bereich der Deltamuskulatur, typischerweise nachts. Die Schmerzen können entweder akut und schubweise auftreten oder chronisch bleiben. Die Funktion ist schmerzbedingt eingeschränkt, bei Schmerzfreiheit ist diese uneingeschränkt.
Welche Abklärungen braucht es?
Die Diagnose wird gestellt durch die körperliche Untersuchung in Kombination mit einem Röntgenbild. Auch im Ultraschall kommt der Kalk sehr gut zur Darstellung. Zusatzuntersuchungen wie eine Magnetresonanztomografie (MRI) sind nur nötig, wenn der Verdacht auf eine zusätzliche Pathologie besteht.
Abb. 1: Röntgenbild einer Tendinitis calcarea
Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?
Da sich die meisten Kalkherde spontan auflösen und es zu keiner relevanten strukturellen Schädigung durch den Kalk kommt, erfolgt praktisch immer zuerst eine nicht-operative = konservative Therapie. Dabei wird die entzündliche Reaktion durch den Kalk mit entzündungshemmenden Medikamente behandelt und beim Vorliegen einer relevanten Funktionsstörung diese mit Physiotherapie angegangen. Wenn dies die Schmerzen nur ungenügend reduziert, erfolgt als zweite Massnahme die Injektion von Cortison in den durch den Kalk entzündeten Schleimbeutel um die Rotatorenmanschette. Dies führt in den meisten Fällen zu einem verschwinden der Schmerzen, allerdings kann es nach Wochen oder Monaten zu einem Wiederauftreten kommen. Eine Stosswellentherapie, wie sie zum Beispiel bei Nierensteinen erfolgreich eingesetzt wird, hat sich an der Schulter nicht als effektiv herausgestellt.
Wie sieht die operative Therapie aus?
Die Operation steht dann zur Diskussion, wenn die obigen Therapiemassnahmen nicht zum Erfolg geführt haben.
Die Operation wird in Form einer Arthroskopie = Gelenksspiegelung durchgeführt. Der Kalk wird von der Aussenseite her dargestellt und die Sehne oberflächlich längs geschlitzt. Der Kalk kann dann aus der Sehne entfernt werden. Da die Sehne nur in Längsrichtung geschlitzt wird, wird sie nicht geschwächt.
Zusätzlich wird meistens eine Erweiterung des Schulterdaches = Akromioplastik durchgeführt. Dadurch zeigt sich eine bessere Schmerzbehandlung.
Abb. 2.: Arthroskopisches Bild. Rotatorenmanschetten-Sehne oberflächlich gespalten mit sichtbarem Kalkherd
Welche Risiken bestehen?
Der Eingriff kann sehr risikoarm durchgeführt werden. Wichtige Strukturen wie grosse Nerven oder Gefässe können nicht verletzt werden und das Infektrisiko ist extrem klein. Durch den Eingriff an der Sehne tritt langfristig keine Schwächung ein und am Ort eines ehemaligen Kalkherdes bildet sich keine neue Verkalkung mehr.
Wie sieht die Nachbehandlung aus?
Der Arm darf nach der Operation frei getragen werden. Schon am ersten Tag nach der Operation beginnt eine aktive Physiotherapie wobei zuerst am Bewegungsaufbau gearbeitet wird. Der Belastungsaufbau erfolgt nach 4 Wochen.
Was kann ich erwarten und wie sieht es mit Sport aus?
Bei einer korrekten Heilung wird die Schulter schmerzfrei. Allerdings kann es mehrere Monate dauern, bis eine komplette Schmerzfreiheit eintritt.
Die sportliche Belastung darf nach 4 Wochen sukzessive aufgebaut werden, langfristig ist Sport wieder vollumfänglich möglich.
Was ist die Rotatorenmanschette?
4 Sehnen bilden um die Oberarmkugel eine kappenförmige Manschette die als Rotatorenmanschette bezeichnet wird. Die Rotatorenmanschette fixiert die Kugel dynamisch in der Schulterpfanne und hilft bei der Bewegung des Oberarmes mit.
Aufgrund ihrer exponierten Lage sind die Sehnen der Rotatorenmanschette sowohl für unfallbedingte Abrisse als auch für degenerative Schädigungen anfällig. Bei einer Traumatisierung der Schulter kommt es durch eine Überspannung der Sehnen zu einem Abreissen vor allem der vorderen Sehne, der Subscapularissehne, und der oberen Sehne, der Supraspinatussehne. Degenerative Schädigungen treten auf durch eine Durchblutungsstörung häufig in Kombination mit einer mechanischen Abnutzung der Sehne und betreffen vor allem die Supraspinatussehne und eine der beiden hinteren Sehnen, die Infraspinatussehne.
Welche Symptome macht eine Sehnenproblematik?
Je nach Muster der Schädigung treten unterschiedliche Symptome auf wobei das Hauptsymptom der schmerzhafte Kraftverlust darstellt. Sekundäre entzündliche Veränderungen führen dann sehr häufig zu einem störenden Nachtschmerz.
Welche Abklärungen braucht es?
Zur genauen Abklärung dieser Symptome und zur Abgrenzung von anderen Formen der Schädigung werden neben der körperlichen Untersuchung Röntgenbilder, ein Ultraschall und dann häufig auch ein MRI (= Magnetresonanztomografie) der Schulter benötigt. Das MRI wird dabei meist nach einer Kontrastmittelinjektion in das betroffene Gelenk durchgeführt, um die Sehnenstrukturen besser darstellen zu können (= Arthro-MRI).
Abb. 1: MRI mit einem Riss der Rotatorenmanschette (Supraspinatus-Sehne)
Welche Therapiemöglichkeiten gibt es abgesehen von der Operation?
Basierend auf dieser umfassenden Untersuchung wird dann das individuelle Therapiekonzept erstellt, wobei immer auch patientenspezifische Faktoren wie Alter, Beruf, sportliche Aktivität und vieles mehr berücksichtigt werden.
Die nicht-operative = konservative Therapie besteht aus einer Kombination von Schmerztherapie mit einer Aktivierung der Schulter meist in Form einer physiotherapeutischen Behandlung. Bei stärkeren Schmerzen, insbesondere Nachtschmerzen, ist eine Cortison-Injektion in den Schleimbeutel unter dem Schulterdach oder ins Gelenk selber besonders effektiv. Ist eine solche kombinierte Therapie nicht erfolgreich oder sind die Symptome zu stark ausgeprägt, besteht die Indikation für eine Operation.
Wie funktioniert eine Operation?
Es gibt mehrere unterschiedliche Operationsverfahren, die zur Anwendung kommen können. Welche genau gewählt wird, hängt von sehr vielen Faktoren ab und wird auf jeden Patient individuell abgestimmt.
Die meisten Operationen werden arthroskopisch, das heisst in der minimal-invasiven Schlüssellochtechnik durchgeführt. Vorteile dieser Technik sind die Gewebeschonung, die sehr gute Übersicht im Gelenk und der geringere Zeitbedarf, was wiederum zu einer sehr tiefen Komplikationsrate führt.
Steht der Schmerz im Vordergrund und ist die Schulterfunktion ansonsten nicht wesentlich behindert, wird ein arthroskopisches Débridement durchgeführt. Darunter versteht man die Entfernung von störendem, entzündungsauslösendem Gewebe, wie zum Beispiel dem entzündeten Schleimbeutel oder aufgeworfenen Sehnenrändern. Hauptvorteil dieses Eingriffes ist die schnelle, aktive Rehabilitation ohne Notwendigkeit zur Ruhigstellung.
Wenn die Funktion deutlich reduziert ist, empfehle ich die Rekonstruktion der gerissenen Sehnen. Dabei werden die gerissenen Sehnenanteile mittels Nahtanker wieder an den Knochen fixiert und falls notwendig die Bicepssehne mitbehandelt.
Abb. 2: 2 Möglichkeiten einer arthroskopischen Sehnenrefixation mit Hilfe von Fadenankern
Ziel der Rekonstruktion ist die möglichst genaue Wiederherstellung der Anatomie und damit langfristig der Normalisierung der Schulterfunktion. Der Nachteil ist allerdings die Notwendigkeit zur Ruhigstellung. Dazu wird die Schulter für vier bis sechs Wochen in einem Gilet oder auf einem Kissen gelagert und es darf in dieser Zeit nur passiv bewegt werden. Der Kraftaufbau erfolgt dann erst nach 10 bis 12 Wochen, immer unter physiotherapeutischer Begleitung. Bei einer guten Heilung kann dafür auch mit einer beinahe normalen Schulterfunktion gerechnet werden.
Abb. 3: Arthroskopisches Bild einer gerissenen Rotatorenmanschette vor und nach Fixation mit Fadenankern
Sollten die Sehnen nicht mehr rekonstruierbar sein, besteht die Möglichkeit, eine nicht direkt zur Schulter gehörende Sehne auf die Schulter zu verlagern, ein sogenannter Sehnentransfer.
Erst wenn alle diese Möglichkeiten nicht mehr durchführbar sind und die Abnützung des Gelenkes zu weit fortgeschritten ist, kommt der Einsatz eines Kunstgelenkes in Frage. Genau für solche Indikationen wurde die inverse Schulterprothese, das sogenannte Umkehrgelenk entwickelt. Genauere Informationen dazu finden Sie im Kapitel „Schulterprothese“.
Welche Risiken bestehen?
Speziell die arthroskopischen Verfahren sind sehr risikoarm was Operationsrisiken wie Schädigung von Nerven oder Gefässen sowie eine Infektion anbelangt. Das Hauptrisiko besteht darin, dass es nicht zu einer kompletten Sehnenheilung kommt wobei dazu sehr viele Faktoren eine Rolle spielen wie Alter des Risses, Alter des Patienten, Zustand der Sehnen und der Muskeln, Begleiterkrankungen und vieles mehr. So muss das Risiko individuell beurteilt und diskutiert werden.
Wie sieht die Nachbehandlung aus?
Wenn die Sehne nur gereinigt wird, kann die Schulter sofort wieder aktiv bewegt werden und es braucht keine Ruhigstellung.
Werden Sehnen refixiert, müssen diese bis zum Eintreten einer ersten biologischen Heilung geschützt werden. Dazu wird der Arm während 4-6 Wochen immobilisiert, je nach betroffener Sehne im Orthogilet oder auf dem Abduktionskissen. Das Gilet bzw das Kissen darf allerdings zwischendurch zum Beispiel zum Duschen, Anziehen oder für kurze Arbeiten am Tisch entfernt werden. In dieser Zeit erfolgt eine passive Physiotherapie, ergänzt durch ein Selbstübungsprogramm und allenfalls einer Therapie im Wasser oder auf der Bewegungsschiene.
Ab der 7. Woche darf der Arm wieder aktiv gehoben werden und nach 11 Wochen erfolgt der Kraftaufbau. Die volle Belastbarkeit der Rekonstruktion ist erst nach 6 Monaten wieder gegeben.
Abb. 4: Orthogilet und Abduktionskissen
Was kann ich erwarten und wie sieht es mit Sport aus?
Bei einer korrekten Heilung kann der Schmerz in den meisten Fällen eliminiert und die Funktion deutlich verbessert werden. Wie weit diese Funktionsverbesserung geht hängt von den bereits früher erwähnten Faktoren ab und muss individuell angeschaut werden.
3 Monate nach der Operation sind erste kontrollierte Sportarten wie Schwimmen und Fitnesstraining erlaubt, nach 6 Monaten sind dann wieder alle Sportarten möglich, wobei es speziell für Ueberkopfsportarten wie zBsp Tennis noch ein intensives Sport-Training nötig ist, um das alte Niveau wieder zu erreichen.
Abschliessend können Sie sich anhand einer Animation über die Technik einer arthroskopischen Rotatorenmnaschetten Rekonstruktion informieren (Kommentar auf englisch). Beachten Sie, dass Sie mit dem Link unsere Webseite verlassen.
Welche Formen der Instabilität gibt es?
Die Schulter ist das beweglichste Gelenk im menschlichen Köper. Dadurch ist sie aber anfällig für eine Instabilität bis hin zu einer Luxation (Ausrenkung). Dabei verlässt die Oberarmkugel die normale Führung in der Gelenkpfanne.
Die Oberarmkugel wird, wie jedes Gelenk, durch die knöcherne Gelenkpfanne stabilisiert. Da diese jedoch relativ klein und flach ist, braucht es weitere Stabilisatoren. Es sind dies ein knorpeliger Ring um die Pfanne (= Labrum), die Gelenkkapsel als direkte Verbindung zwischen Pfanne und Kugel mit mehreren Verstärkungsbändern, sowie die Sehnen und Muskeln der Rotatorenmanschette und des Delta Muskels.
Es gibt zwei Grundformen der Instabilität, die angeborene und die erworbene. Während bei der angeborenen Form die Stabilisatoren, speziell die Kapsel und die Bänder, zu wenig Halt bieten, werden bei der erworbenen Form die Stabilisatoren durch einen Unfall oder eine Überbelastung verletzt. Die häufigste Richtung der Instabilität ist nach vorne unten, die hintere Instabilität ist deutlich seltener.
Wie äussert sich eine Instabilität?
Hauptsymptom der Instabilität ist ein Unsicherheitsgefühl in den Endstellungen des Gelenkes sowie allenfalls wiederkehrende Luxationen. Sofern die Schulter nicht ausgerenkt ist, sind Schmerzen eher selten.
Bei der Luxation verbleibt die Kugel entweder in der ausgerenkten Position und muss durch den Arzt so schnell als möglich meist in einer leichten Narkose reponiert (= eingerenkt) werden oder sie springt von selbst ins Gelenk zurück.
Abb. 1: Typisches Röntgenbild einer vorderen Schulterluxation
Je nach Alter des Patienten kommt es bei der Luxation zu Verletzungen der Stabilisatoren. Während beim jungen Patienten vor allem das Labrum abreisst und die Gelenkkapsel überdehnt wird kommt es mit steigendem Lebensalter vermehrt zu Sehnenverletzungen der Rotatorenmanschette. In jedem Lebensalter sehen wir zudem bei einem entsprechenden Trauma Brüche der Gelenkpfanne. Alle diese Verletzungen können zu einer bleibenden Instabilität und/oder einem relevanten Funktionsverlust der betroffenen Schulter führen bis hin zu einer Arthrose.
Welche Untersuchungen werden durchgeführt?
Es ist wichtig, dass nach einer erstmaligen Luxation eine eingehende Untersuchung der Schulter erfolgt, um das Ausmass der Instabilität bestimmen zu können. Dabei wird die körperliche Untersuchung durch bildgebende Verfahren ergänzt, um relevante Schäden festzustellen. Dafür wird meist ein Röntgenbild in verschiedenen Positionen angefertigt und je nachdem ob mehr der Knochen oder die Weichteile betroffen sind, zusätzlich eine Computertomografie (CT) oder eine Magnetresonanztomografie (MRI), bei Bedarf mit einer Kontrastmittelinjektion ins Gelenk.
Abb. 2: MRI eines vorderen Labrumabrisses
Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?
Wenn sich durch die Untersuchung keine gravierende Schädigung feststellen lässt, besteht die Behandlung aus einer Ruhigstellung. Bei einer frischen Luxation für einige Tage und anschliessend einem kontrollierten Bewegungsaufbau, gefolgt von einer gezielten Muskelkräftigung. Begleitet wird dieser Aufbau durch eine regelmässige Physiotherapie, die einem festgelegten Schema folgt.
Ist dieser Aufbau nicht erfolgreich oder sind die Schädigungen zu ausgeprägt, erfolgt die operative Stabilisierung der Schulter. Je nach Schädigung gibt es verschiedene Operationsmethoden, die zur Anwendung kommen.
Was geschieht bei einer Instabilitäts-Operation?
Bei einer Verletzung des Labrums und der Kapsel wird im Rahmen einer Gelenkspiegelung (=Arthroskopie) das Labrum mit Hilfe von kleinen Fadenankern wieder an die Gelenkpfanne fixiert und der Kapselbandapparat gestrafft.
Abb. 3: Schema einer arthroskopischen Fixation des Labrums mit Fadenankern
Kleine knöcherne Absprengungen können in der gleichen Technik fixiert werden. Grössere Fragmente müssen dann allerdings meist in einer offenen Technik wieder in die richtige Position gebracht und verschraubt werden.
Abb. 4: Arthroskopische Refixation des Labrums: Links Abriss, rechts Fixation
In Fällen einer chronischen Instabilität mit wiederholten Luxationen oder nach bereits voroperierten Schultern, kann es der Fall sein, dass die Weichteile für eine Fixation zur stark abgenützt sind oder dass der Gelenkpfannenrand einen Defekt zeigt.
Abb. 5: Knöcherner Defekt der Gelenkpfanne in der Computertomografie
In diesen Fällen ist die reine Weichteil-Stabilisierung nicht mehr genügend, sondern es muss der Pfannenrand knöchern aufgebaut werden, entweder mit einem kleinen Knochenblock aus der Beckenschaufel oder einem knöchernen Vorsprung des Schulterblattes, dem sogenannten Rabenschnabel-Fortsatz (Coracoid). Der Transfer des Coracoid wird nach ihrem Erstbeschreiber als die Operation nach Latarjet bezeichnet.
Falls es zu einer Verletzung der Rotatorenmanschette gekommen ist, muss dieser Abriss der Sehnen refixiert werden, häufig in Kombination mit einer Stabilisierung der langen Bicepssehne.
Die Nachbehandlung nach einer Operation gleicht stark der nichtoperativen Behandlung einer Luxation.
Wie läuft die Nachbehandlung nach einer Operation ab?
In der ersten Phase wird die Schulter in einem Gilet ruhig gestellt mit dem Ziel die Schmerzen zu reduzieren und ungünstige Bewegungen zu vermeiden. Schon am ersten Tag nach der Operation beginnt die Physiotherapie, die nach einem genauen Schema abläuft. In den ersten vier Wochen wird bis zur Brusthöhe bewegt unter Vermeidung von Aussenrotationsbewegungen. Anschliessend wird sukzessive über die Horizontale bewegt und nach 6 Wochen kommen erste Muskelübungen hinzu. Meist kann dann nach 10 bis 12 Wochen mit einem eigentlichen Krafttraining, weiterhin begleitet durch die Physiotherapie begonnen werden. Ab diesem Zeitpunkt sind kontrollierte Sportarten wieder möglich wie Brustschwimmen, Joggen, Rudern und ähnliches. Die volle Sportstabilität ist nach 6 Monaten erreicht.
Was kann ich erwarten und welche Risiken bestehen?
Im Falle einer erfolgreichen Stabilisierung kann eine leichte Einschränkung der Aussenrotationsfähigkeit resultieren. Abgesehen davon ist die Schulter nach der entsprechenden Rehabilitationsphase, die in der Regel sechs Monate umfasst, wieder voll einsetzbar, voll belastbar und langfristig wieder für alle Sportarten einsetzbar.
Das Risiko, dass durch eine Operation die Instabilität nicht komplett behoben ist, liegt je nach Schädigungsausmass und Operationstechnik bei 2-10%. Je nach Operationstechnik besteht ein kleines Risiko für eine Nervendehnung, die sich in einem Gefühlsverlust und einer Kraftlosigkeit äussert. In den allermeisten Fällen sind dies temporäre Störungen, bleibende Nervenfunktionsstörungen sind sehr selten. Andere Risiken wie Infekt, Blutungen und Knochenrisse sind sehr selten.
Abschliessend können Sie sich anhand einer Animation über die Technik einer arthroskopischen vorderen Stabilisierung informieren (Kommentar auf englisch). Beachten Sie, dass Sie mit dem Link unsere Webseite verlassen.
Was ist das AC-Gelenk?
Als Schultereck-Gelenk oder AC-Gelenk wird das Gelenk zwischen Schulterdach (Acromion) und dem Schlüsselbein (Clavicula) bezeichnet.
Es verbindet den Schultergürtel via das Schlüsselbein mit dem Brustbein und ist somit die einzige stabile Abstützung des Schulterblattes am Oberkörper. Es handelt sich dabei um ein kleines Gelenk mit nur sehr begrenzter Rotationsfähigkeit, das aber sehr viel Kraft überträgt. Das erklärt, warum dieses Gelenk in einem hohen Prozentsatz der Bevölkerung eine Abnützung zeigt.
Stabilisiert wird das Gelenk durch die Gelenkkapsel und zwei Bänder, die sich zwischen demSchulterblatt und dem Schlüsselbein aufspannen, den sogenannten coraco-claviculären Bändern oder einfach CC-Bänder genannt.
Welche Probleme gibt es mit dem AC-Gelenk?
Die beiden Hauptprobleme des AC-Gelenkes sind die Abnützung (Arthrose) und die Instabilität.
AC Arthrose
Die AC Arthrose ist ein sehr häufiger Befund. Bei einem hohen Prozentsatz der Bevölkerung über 40 Jahre zeigt sich im Röntgen eine Abnützung, die aber in vielen Fällen ohne Symptome bleibt. In diesen Fällen bedarf es keiner Behandlung. Allerdings kann sich eine Arthrose durch eine Überbelastung, ein Sturz oder manchmal auch spontan entzünden und dadurch schmerzhaft werden. Die Symptome sind lokalisiert auf das AC-Gelenk und zeigen häufig eine Ausstrahlung in Richtung Nacken mit einer Verspannung bis hin zu Kopfschmerzen.
Abb. 1: Typische AC-Arthrose mit aufgehobenem Gelenkspalt und Auftreibung des Schlüsselbeins
Therapie
Als einfachste Therapie wird mit Medikamenten die Entzündung gehemmt. Ist dies alleine nicht ausreichend, kann eine Infiltration mit Cortison direkt in das AC-Gelenk durchgeführt werden.
Wenn diese Massnahmen nicht erfolgreich sind, kann mittels einer Arthroskopie das ACGelenk erweitert werden (=AC-Resektion). Dadurch wird der Druck im Gelenk reduziert. Die Nachbehandlung ist einfach. Der Arm darf sofort aktiv bewegt werden möglichst ohne Schmerzauslösung.
Was kann ich erwarten, welche Risiken bestehen?
Die Arthroskopie ist praktisch ohne Komplikationen durchführbar. Nach der Operation verbleibt in der ersten Phase ein Schmerz im ehemaligen Gelenk, der das Liegen auf der Schulter in der Nacht verunmöglicht. Wie lange diese Empfindlichkeit anhält ist individuell sehr unterschiedlich, meist zwischen 3 und 4 Monaten. Bei normaler Ausheilung kann die Schulter im täglichen Leben und im Sport vollumfänglich ohne Einschränkungen eingesetzt werden.
AC Instabilität
Bei einem direkten Sturz auf die Schulter, zBsp. beim Mountainbiken oder einem heftigen Schlag wie zBsp. bei einem Eishockeycheck, kann es zu einer Zerreissung der stabilisierenden CC-Bänder und der Gelenkkapsel kommen, was sich in einer akuten Luxation des Gelenkes oder im chronischen Fall durch eine Instabilität manifestiert. Typisch ist der Hochstand des Schlüsselbein im Vergleich zum Schulterdach, das sogenannte Klaviertastenphänomen.
Abb. 2: Luxation des AC-Gelenkes mit Klaviertastenphänomen
Therapie
Die Instabilität gibt es in jeder Ausprägung von sehr leicht bis zu einer kompletten Luxation. Während erstere abwartend behandelt wird, muss eine ausgeprägte Fehlstellung operativ fixiert werden.
Dabei wird das Schlüsselbein durch arthroskopisch eingebrachte Kunstbänder wieder in seine ursprüngliche Position zurück gebracht und fixiert. Dadurch können die zerrissenen Bändern wieder zusammenheilen. Zusätzlich wird die Kapsel des AC Gelenkes genäht und häufig mit einem weiteren Kunstband verstärkt.
Abb. 3: Arthroskopisches Einziehen eines Kunstbandes zwischen Schulterblatt und Schlüsselbein
Liegt die Verletzung mehr als zwei Wochen zurück, zeigen die Bänder keine gute Heilungstendenz mehr. Daher müssen sie durch eine zusätzlich eingebrachte Sehne ersetzt werden, einer sogenannten Bandplastik.
Abb. 4: Operativ stabilisiertes AC-Gelenk (gleicher Patient wie in Abb. 2)
Da auf das AC Gelenk grosse Kräfte wirken, muss nach einer Operation während 6 Wochen ein Orthogilet getragen werden mit nur leichten Bewegungen ohne Belastung vor dem Körper. Ab der 7. Woche darf der Arm wieder über das Brustniveau angehoben werden und nach 3 Monaten erfolgt der Belastungsaufbau. Voll stabil für alle Sportarten ist das Gelenk nach 6 Monaten.
Abb. 5: Orthogilet
Was kann ich erwarten, welche Risiken bestehen?
Das Risiko, dass das Gelenk durch eine Operation nicht komplett stabilisiert werden kann liegt bei einer akuten Verletzung bei ca. 10%. Im chronischen Zustand ist dieses Risiko einige Prozentpunkte höher wobei eine völliges Versagen das heisst eine bleibende relevante Instabilität eine Rarität darstellt. Andere Komplikationen wie Infekt, Nervenverletzung oder Blutung sind extrem selten.
Wenn das Gelenk normal verheilt erreicht die Schulter wieder eine normale Funktionalität und darf langfristig wieder für alle Sportarten vollumfänglich eingesetzt werden.
Abschliessend können Sie sich anhand einer Animation (Kommentar auf englisch) über die Technik einer AC Gelenk Stabilisierung informieren. Beachten Sie, dass Sie mit dem Link unsere Webseite verlassen.
Das Kunstgelenk der Schulter hat in den letzten 20 Jahren eine enorme Entwicklung erlebt. Während es in den Anfangszeiten vor allem ein Platzhalter war zur Schmerzreduktion, ist es mit modernen Kunstgelenken möglich, in vielen Fällen neben der Schmerzbehandlung auch wieder eine gute bis beinahe normale Funktion zu erzielen. Voraussetzung dafür ist allerdings, dass die Prothese genau auf den Patienten mit seiner individuellen Anatomie und Problematik angepasst wird.
Wann wird ein Kunstgelenk eingesetzt?
Der Hauptgrund ist die Abnützung der Gelenkoberflächen, die Arthrose. Sie kann entweder aufgrund einer Erkrankung des Knorpels entstehen als sogenannt primäre Form oder als sekundäre Folge von Verletzungen, einer Instabilität, einer chronischen Entzündungen und vielem mehr.
Ein weiterer häufiger Grund ist der bleibende Verlust der Stabilität des Gelenkes, zum Beispiel durch eine chronische Abnützung der Rotatorenmanschette. Je nach Ursache und Form der Problematik stehen uns heutzutage unterschiedliche Implantate zur Verfügung.
Der richtige Zeitpunkt für die Operation ist in der Regel dann gekommen, wenn alle anderen Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft sind.
Wie stellen wir die Diagnose?
Basis stellt die Untersuchung des Patienten dar. Diese wird ergänzt durch meistens 3 Röntgenbilder aus verschiedenen Richtungen. Zusätzlich wird ein MRI (Magnetresonanz-Tomografie) angefertigt, welche Aussagen über das Ausmass der Gelenkabnützung und die umgebenden Weichteile erlaubt, im speziellen der Rotatorenmanschette. Bei ausgeprägten Gelenksveränderungen, zum Beispiel nach Frakturen oder bei Metallimplantaten im Knochen, wird ergänzend ein CT (Computertomografie) angefertigt. Diese umfassenden Untersuchungen ermöglichen es, das Ausmass der Gelenksproblematik richtig zu erfassen und darauf basierend das individuell für den einzelnen Patienten korrekte Operationsvorgehen und das Prothesenmodell in Form und Grösse bereits vor der Operation festzulegen.
Welche Prothesen gibt es?
Es gibt aktuell zwei grundsätzlich unterschiedliche Prothesenmodelle.
Wenn das Gelenk trotz der Arthrose stabil ist und die stabilisierenden Sehnen der Rotatorenmanschette eine genügende Qualität aufweisen, kann eine anatomische Prothese gewählt werden. Das bedeutet, dass die Form des Kunstgelenkes der normalen Schulterform entspricht.
Wenn die Stabilität des Gelenkes nicht mehr gewährleistet ist, steht uns die sogenannte inverse Prothese, auch Umkehrprothese genannt, zur Verfügung. Dabei wir die Anatomie des normalen Gelenks umgedreht. Das heisst der Kugelteil wird auf die ursprüngliche Pfanne aufgesetzt und in den Oberarmkopf wird eine Pfanne eingebracht. Dadurch wird die verlorene Stabilität des Gelenkes durch das Prothesendesign wieder hergestellt.
Abb. 1: Links anatomische Prothese, rechts inverse Prothese = Umkehrprothese
Die anatomische Prothese
Bei dieser Operation wird die Oberfläche der Kugel und bei Bedarf auch der Pfanne ersetzt. Je nach Zustand des Knochens wird im Oberarmbereich nur die Kugel ersetzt oder zur Verankerung ein Schaft in den Oberarmknochen implantiert. Auf der Pfannenseite wird entweder eine Kunststoffpfanne in die Knochenpfanne einzementiert oder auf eine verschraubte Metallplatte aufgebracht.
Abb. 2: Schulterarthrose versorgt mit einer anatomischen Prothese
Eine Spezialform der anatomischen Prothese ist der Teilersatz der Kugeloberfläche bei lokalisierten Knorpeldefekten. Dabei wird nur der defekte Teil der Oberfläche ersetzt. Diese Spezialform kann rein arthroskopisch und dadurch sehr schonend eingebracht werden.
Abb. 3: Arthroskopisch eingebrachter Teilersatz der Oberarmkugel
Die Umkehrprothese = inverse Schulterprothese
Diese Prothese wird in allen Fällen eingesetzt, bei denen eine chronische Instabilität besteht, die nicht mehr anatomisch zB. mit einer Sehnennaht wieder hergestellt werden kann. Die Arthrose mit einem Sehnendefekt (Defektarthropathie) stellt somit nur eine Indikation dar. Andere Gründe für die Implantation sind eine chronische Instabilität, fehlverheilte Frakturen und akute Frakturen mit schwerer Gelenkszerstörung. Auch eignet sich die inverse Prothese sehr gut als Ersatzprothese, wenn eine anatomische Prothese gewechselt werden muss.
Abb. 4: Instabile Schulterarthrose mit einem grosses Sehnendefekt versorgt mit einer inversen Prothese
Was kann erwartet werden und welche Risiken bestehen?
Das Hauptziel der prothetischen Versorgung besteht in der Schmerzbefreiung, was in den meisten Fällen gelingt. In der Folge kann die Funktion signifikant verbessert werden, wobei dazu der Zustand des Gelenkes vor der Operation eine entscheidende Rolle spielt. Je stärker die Gelenksschädigung und je schlechter die Funktion vor der Operation ist, umso höher ist das Risiko, dass nach der Operation ein gewisses Restdefizit verbleibt. Trotzdem kann in den meisten Fällen eine für das tägliche Leben gute Funktion erzielt werden.
Untersuchungen zeigen, dass mehr als 90% der Patienten mit ihrem Kunstgelenk zufrieden sind. Das gilt sowohl für die anatomische als auch für die inverse Prothese.
Natürlich gibt es auch bei der Implantation einer Schulterprothese gewisse Risiken, allerdings sind diese sehr klein. Während der Operation kann es zu einer Nervendehnung kommen, welche temporär zu einer Gefühlsstörung und einer Schwäche führen kann. Bleibende Nervenschädigungen sind sehr selten. Auch relevante Blutungen sind sehr selten. Während und nach der Prothesenoperation besteht ein Risiko von ca. 1% für eine Infektion – eine schwerwiegende Komplikation, die meist einer erneuten Operation bedarf, aber beherrscht werden kann. Weitere Komplikationen, wie eine Prothesen-Instabilität und Knochenrisse sind ebenfalls selten.
Wie sieht die Nachbehandlung aus?
Die operierte Schulter wird für die ersten Tage in einem Orthogilet ruhig gestellt. Zweck dieses Gilet ist die Schmerzbehandlung und der Schutz vor unkontrollierten Bewegungen. Schon am ersten Tag nach der Operation kann mit der Physiotherapie begonnen werden. Dabei dürfen bereits nach einigen Tagen aktive Bewegungen im Blickfeld durchgeführt werden und der Bewegungsumfang darf kontinuierlich gesteigert werden. Das Gilet sollte für 4 Wochen während der Nacht getragen werden. Am Tag darf es weggelassen werden, wenn der Arm kontrolliert eingesetzt werden kann. Zum Schutz ausserhalb des Hauses ist es ebenfalls für ca 4 Wochen zu empfehlen.
Abb. 5: Orthogilet
Wie sieht es mit Sport aus nach der Schulterprothese?
Mit dem Kunstgelenk sind kontrollierte Sportarten, bei denen der Bewegungsumfang und das Belastungsausmass kontrolliert werden können. wieder erlaubt, sofern sie keine Schmerzen auslösen. Bei einem gut trainierten Muskelmantel sind auch belastendere Sportarten wie Golf, Ski und Fahrradfahren erlaubt. Untersuchungen dazu haben gezeigt, dass dadurch keine Schädigung der Prothese eintritt, sondern durch das gute Training sogar tendenziell ein noch besseres Resultate erwartet werden darf. Ungünstig sind lediglich Sportarten mit einer hohen Impulsbelastung oder unkontrollierten Stürzen wie zum Beispiel Kampfsportarten.
Abschliessend können Sie sich anhand zweier Animationen (anatomische Prothese & inverse Prothese) über die Technik einer anatomischen und inversen Schulterprothese informieren (Kommentar auf englisch). Beachten Sie, dass Sie mit dem Link unsere Webseite verlassen.
ELLBOGEN
Die Ellbogenprothese wird schon seit mehr als 20 Jahren eingesetzt und die heute gebräuchlichen Formen der Prothese basieren in ihrer Grundform auf diesen Designs. Obschon am Ellbogen nur relativ selten ein Kunstgelenk implantiert wird, existiert schon eine sehr lange Erfahrung mit diesem Gelenk.
Wann wird ein Kunstgelenk eingesetzt?
Ursprünglich wurde die Ellbogenprothese für den Einsatz bei Patienten mit einer chronischen Polyarthritis entwickelt, bei denen der Ellbogen sehr häufig betroffen ist. Durch grosse Fortschritte in der medikamentösen Basistherapie dieser generalisierten Gelenkerkrankung, ist diese Indikation stark zurück gegangen. Heute sind es vor allem Gelenke, die nach einem Trauma eine sekundäre Arthrose entwickeln, die mit einem Kunstgelenk versorgt werden müssen. Gelegentlich wird bei einer massiven Zerstörung des Gelenkes durch einen Unfall auch direkt eine Prothese implantiert.
Welche Untersuchungen braucht es?
Basis stellt die Untersuchung des Patienten dar. Diese wird ergänzt durch 2 Röntgenbilder aus verschiedenen Richtungen. Zusätzlich wird meist eine Computertomografie (CT) angefertigt, welche Aussagen über das Ausmass der Gelenkabnützung erlaubt.
Abb. 1: Röntgenbild eines Ellbogengelenkes mit chronischen Polyarthritis mit komplett verschwundenen Gelenksabständen
Wie funktioniert eine Ellbogen Prothese?
Die Ellbogenprothese ist ein gekoppeltes Gelenk. Es wird dabei in den Oberarmknochen und in die Elle ein Metallstift eingebracht und mit Knochenzement fixiert. Beide Teile sind durch ein lockeres Scharnier miteinander verbunden. Dadurch wird eine stabile seitliche Führung auch bei fehlenden Seitenbändern und stark verändertem Knochen gewährleistet.
Abb. 2: Ellbogenprothese (gleicher Patient wie Abb. 1)
Was kann erwartet werden und welche Risiken bestehen?
Das Hauptziel der prothetischen Versorgung besteht in der Schmerzbefreiung, was in den meisten Fällen gelingt. In der Folge kann dann auch die Funktion signifikant verbessert werden wobei der Zustand des Gelenkes vor der Operation eine entscheidende Rolle spielt. Je stärker die Gelenksschädigung und je schlechter die Funktion vor der Operation ist, umso höher ist das Risiko dass nach der Operation ein gewisses Restdefizit verbleibt. Die Beugung im Ellbogen und die Umwendbewegungen im Vorderarm können in den meisten Fällen praktisch normalisiert werden. Allerdings bleibt in vielen Fällen ein leichtes Streckdefizit im Ellbogen. Trotzdem kann in den meisten Fällen eine für das tägliche Leben gute Funktion erzielt werden.
Eine Ellbogenprothese kann mit einem geringen Risiko eingesetzt werden. Das Risiko für eine Infektion liegt bei 1-5%.
Dazu ist zu berücksichtigen, dass einige Basismedikamente zur Behandlung einer chronischen Polyarthritis vor der Operation rechtzeitig abgesetzt werden müssen. Selten kann es während der Implantation zu einer Überdehnung eines Nerven kommen, was sich in einer Gefühlsstörung und einer Schwäche in der Hand äussert. Diese Störungen sind aber in den allermeisten Fällen nur temporär.
Wie sieht die Nachbehandlung aus?
Der operierte Ellbogen wird nach der Operation in einer abnehmbaren Ellbogenschiene gelagert. Diese Schiene ist für 4 Woche zu tragen, wobei die Schiene unter kontrollierten Bedingungen abgelegt werden darf. Bereits am ersten Tag nach der Operation beginnt die Bewegungstherapie unter physiotherapeutischer Begleitung. Der erlaubte Bewegungsumfang unmittelbar nach der Operation variiert je nach Indikation für die Operation und Zustand des Gelenkes während der Operation. Ab der 5. Woche kann die Bewegung dann meist frei gegeben werden und der Belastungsaufbau erfolgt nach 8 Wochen. Voll belastbar ist ein Kunstgelenk nach 6 Monaten.
Wie sieht es mit der Belastbarkeit und Sport aus nach der Ellbogenprothese?
Da auf den Ellbogen grosse Hebelkräfte auf relativ kleine Gelenksoberflächen wirken, darf ein Kunstgelenk nicht voll belastet werden. Es wird empfohlen, im regelmässigem Einsatz die Limite von 5kg einzuhalten, vereinzelt dürfen bis 10kg hochgehoben werden.
Dadurch ist auch die Sportfähigkeit nach einer Prothese eingeschränkt. Ungünstig sind Sportarten mit einer grossen Hebelwirkung und starken Impulsbelastungen wie Kampfsportarten, Eishockey, Faustball und ähnliches. Sportarten, bei denen sowohl der Bewegungsumfang als auch die Belastung kontrolliert werden können, sind hingegen erlaubt. Es sind dies Sportarten wie Schwimmen, leichtes Krafttraining, Nordic Walking und ähnliches.
Wird eine Ellbogenprothese in dieser Form massvoll belastet, funktionieren nach 20 Jahren noch 9 von 10 Prothesen.
Was versteht man unter einem Tennisellbogen?
Auf der Aussenseite des Ellbogens überqueren 2 Muskeln, die vom Oberarmknochen ausgehen, den Ellbogen und ziehen zum Handgelenk. Speziell der tiefe Muskel bzw. seine Sehne an der Aussenseite des Oberarmknochens scheint einen mechanisch ungünstigen Verlauf zu haben, der ihn empfindlich macht für eine Überbelastung. Wiederholte Belastungen, welche das Handgelenk strecken, speziell wenn diese mit einem Impuls verbunden sind wie zBsp beim Tennis Rückhandschlag, können zu einer chronischen, schmerzhaften Sehnenveränderung führen. Auch immer wieder kehrende leichtere Belastungen in ungünstiger Position können zu den gleichen Veränderungen führen. Als Beispiel seien dazu das Führen einer Computermaus, schreiben an einer Tastatur, Schrauben anziehen und ähnliches erwähnt.
Was ist ein Golferellbogen?
Es handelt sich beim Golferellbogen um die gleichen Grundproblematik wie beim Tennisellbogen, nur dass sie die Innenseite des Ellbogens betrifft und durch chronische Beugebelastungen im Handgelenk entsteht, wie sie beim Golfen auftreten.
Welches sind typische Symptome?
Das Hauptsymptom sind Schmerzen auf der Aussenseite des Ellbogens. Sie treten auf bei Streckbelastungen im Handgelenk zBsp beim Hochheben von Gegenständen, Schreiben, Hände schütteln, Schrauben und vielem mehr. Die Schmerzen zeigen eine Tendenz zur Ausstrahlung in die Oberseite des Vorderarms. Typisch sind auch Schmerzen in der Nacht und am Morgen. Zudem tritt eine Kraftlosigkeit für die schmerzenden Belastungen auf.
Der Golferellbogen zeigt die gleichen Symptome auf der Innenseite des Ellbogens und bei Beugebelastungen im Handgelenk.
Welche Abklärungen braucht es?
Die Diagnose wird gestellt durch die Kombination der typischen Symptome mit klassischen Zeichen in der körperlichen Untersuchung des Ellbogens. Als Zusatzuntersuchung wird meist ein normales Röntgenbild angefertigt. Eine Magnetresonanztomografie (MRI) wird meist erst beim Versagen der konservativen Therapie vor einer allfälligen Operation angefertigt.
Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?
Es erfolgt praktisch immer zuerst eine nicht-operative = konservative Therapie. Dabei werden verschiedene entzündungshemmende Therapien kombiniert. Es sind dies Medikamente in Tablettenform und lokal als Gel oder Gelpflaster, lokale Therapien wie Elektrotherapie, Ultraschall, Iontophorese und vieles mehr. Der Patient selber kann durch Vermeidung von schmerzauslösenden Belastungen und Dehnungsübungen für die schmerzende Streckmuskulatur zur Therapie beitragen. Unterstützend kommen zwei Formen von Schienen zum Einsatz. Tagsüber wird durch eine Bandage am Vorderam der Druck auf die Vorderarmmuskulatur reduziert.
In der Nacht wird das Handgelenk in einer Manschette gelagert. Das verhindert die unbewusste Beugung des Handgelenkes im Schlaf mit einer entsprechenden Überspannung der schmerzenden Muskulatur.
Abb. 1: Vorderam-Brace für den Einsatz tagsüber | Abb. 2: Handgelenks-Manschette für den Einsatz in der Nacht
Wann wird eine Spritze gemacht und womit?
Wenn diese kombinierte Therapie nicht zum Erfolg führt, kann eine entzündungshemmende Injektion in die schmerzenden Sehnenareale erfolgen. Das klassischerweise eingesetzte Cortison wird aufgrund von möglichen Nebenwirkungen vermehrt durch eine Plasmatherapie ersetzt. Dabei wird dem Patienten ca. 10ml Blut entnommen. Nach Zentrifugation des Blutes bleibt das Plasma mit den Blutplättchen zurück, was dann dem Patienten ohne Fremdzusätze in das schmerzenden Areal injiziert wird. Dieses Präparat wird PRP = Platelet Rich Plasma genannt. Es zeigt die beinahe gleiche Wirkung wie das Cortison, ohne dessen Nebenwirkungen. Einziger Nachteil ist die erst nach einigen Tagen auftretende Wirkung.
Abb. 3: Injektion in das schmerzhafte Areal
Wie sieht die operative Therapie aus?
Die Operation steht dann zur Diskussion, wenn alle obigen Therapiemassnahmen nicht zum Erfolg führen. Grundsätzlich kann mit einem kleinen Schnitt von aussen oder arthroskopisch von innen operiert werden. Standard ist dabei der kleine offene Zugang. Arthroskopisch wird nur operiert, wenn gleichzeitig Massnahmen im Gelenk durchgeführt werden müssen wie z.B. das Entfernen von freien Gelenkkörpern. Während der Operation wird das chronisch
veränderte Gewebe aus der Sehne entfernt, die Sehne im Falle einer Ablösung refixiert und dann wieder verschlossen.
Welche Risiken bestehen?
Der Eingriff kann sehr risikoarm durchgeführt werden. Wichtige Strukturen wie grosse Nerven oder Gefässe können nicht verletzt werden und das Infektrisiko ist extrem klein. Durch den Eingriff an der Sehne tritt langfristig keine Schwächung ein und das Rezidivrisiko, das heisst das Wiederauftreten von Symptomen ist ebenfalls sehr tief.
Wie sieht die Nachbehandlung aus?
Nach der Operation wird der Arm für 2 Wochen in einer abnehmbaren Schiene gelagert, die auch das Handgelenk stützt. Aus der Schiene dürfen sofort aktive Bewegungsübungen erfolgen. Ab der dritten Woche wird nur noch nachts eine Manschette eingesetzt und der Ellbogen darf frei bewegt werden. Der Belastungsaufbau erfolgt nach 4 Wochen.
Was kann ich erwarten und wie sieht es mit Sport aus?
Bei einer korrekten Heilung wird der Ellbogen schmerzfrei. Allerdings kann es mehrere Monate dauern, bis eine komplette Schmerzfreiheit eintritt.
Langfristig kann der Ellbogen wieder voll eingesetzt werden und die sportliche Belastung ist vollumfänglich möglich.